Quiz sur la dénutrition

D’après vous, le patient est-il à risque de dénutrition?

• Oui

• Non

• Je ne sais pas

Answer explanation

Oui. Les éléments qui peuvent indiquer un risque de dénutrition dans le cas présent :

• - perte de 30kg en 5 mois

• - solitude : veuf, vit seul

• - altération de l'état général

• - douleurs chroniques

• - épisode dépressif

Quels critères de dépistage de la dénutrition peut-on utiliser pour diagnostiquer la dénutrition dans ce cas précis?

• Pourcentage de perte de poids

• IMC

• Perte d’appétit

• Albuminémie

• Préalbuminémie

Answer explanation

Critère phénotypique: % de perte de poids > 10% du poids habituel (24% dans ce cas)

Critère étiologique: Diminution de l'appétit entrainant une baisse des apports alimentaires

Critère de sévérité : % perte de poids >15% du poids habituel

Diagnostic : Dénutrition sévère

A l'entrée, les apports per os du patient sont quasi nuls en dehors de 2 CNO Délical concentré qui ont été instaurés au domicile par le médecin traitant.

Quelle prise en charge nutritionnelle allez-vous proposer?

• Une consultation diététique

• Un enrichissement des repas

• Une adaptation des repas (régime, texture, fractionnement)

• Une nutrition parentérale

• Une nutrition entérale

Answer explanation

Estimation des besoins avec un poids ajusté à 77kg (IMC=25kg/m²)

Besoins caloriques : 2310 à 2695 kcal soit 30 à 35 kcal/kg

Besoins protidiques : 92 à 115 g par jour soit 1.2 à 1.5g/kg

• - Une adaptation des repas doit toujours être proposée (texture, régime, aversions)

• - L'enrichissement des repas ne suffira pas pour atteindre les besoins en raison des faibles quantités consommées.

• - Le patient apprécie les 2 CNO qu'il prend habituellement au domicile (+ 450 kcal et 30g de prot/unité)

• - Patient opposé à la nutrition entérale et qui semble être de bonne volonté pour augmenter ses apports per os

• - Pas de parentérale car le tube digestif est fonctionnel.

• - Consultation diététique pour suivi nutritionnel durant l'hospitalisation

Au bout de 2 semaines d'hospitalisation le patient a beaucoup de difficulté à augmenter ses apports per os.

Les quantités consommées aux repas couvrent moins de 500kcal par jour.

Les 2 CNO sont quant à eux pris quotidiennement.

Que proposez-vous?

• Réévaluer l'état nutritionnel du patient

• Poursuivre la prise en charge actuelle

• Ajouter un 3ème CNO

• Reproposer une nutrition entérale

• Proposer une nutrition parentérale

Answer explanation

• - L'état nutritionnel doit être réévalué régulièrement afin d'ajuster la prise en charge. Le bilan biologique révèlera une Albumine 23g/l, Préalbumine 0.08g/L, CRP 24mg/L. Le poids est de 94kg.

• - Le patient ne parvient pas à augmenter ses apports et se dégrade. Il faut changer de stratégie nutritionnelle.

• - Les CNO ne remplacent pas les repas. La prise d'un 3ème CNO aurait plutôt pour effet de freiner davantage l'appétit du patient.

• - En cas d'échec de la complémentation orale, l nutrition entérale est indiquée. Après une information éclairée en présence de sa fille, Mr accepte cette nutrition cyclique nocturne par sonde naso gastrique. Objectif final : 1L Fresubin 2 kcal au bout de 6 jours.

• Les CNO ne sont plus indiqués.

• - Tube digestif toujours fonctionnel = pas de parentérale

Monsieur A est transféré en service de SSR, au cours du démarrage de la nutrition entérale.

Une semaine après son entrée, le patient est pesé à 101kg.

Bilan biologique: Albumine 24g/L, Préalbumine 0.09g/L, CRP 32mg/L, NA 140mg/L, K 4.8mmol/L, Mg 11mg/L, P <3mg/L, Urée 0.60g/L, Créat 5.7 g/L

Comment poursuivez-vous votre prise en charge?

• On ne change rien

• On augmente la nutrition entérale

• On arrête la nutrition entérale

• On remplace la nutrition entérale par une parentérale

• On ajoute des CNO

Answer explanation

• - +7kg en une semaine = apparition d'œdèmes. Le bilan sanguin met en évidence une carence en Mg et P : Mr A fait un syndrome de renutrition inappropriée.

• la prise en charge nutritionnelle actuelle n'est plus adaptée et présente un risque vital pour le patient.

• - Augmenter la nutrition entérale aggraverait le SRI.

• - Arrêt de la nutrition entérale. Une supplémentation P, MG et vit B1 doit être initiée sans délai et recontrôlée dans les 12h jusqu'à normalisation du ionogramme sanguin.

• Cf Protocole SRI qualios

• La renutrition pourra ensuite être reprise de façon progressive et prudente.

• - La gravité SRI est encore plus grande avec une nutrition parentérale.

• - Aucun CNO ne doit être instauré en cas d'arrêt de la nutrition entérale.

Quels sont les éléments qui auraient pu indiquer un risque de SRI?

• L'IMC

• La perte de poids

• La diminution des prises alimentaires

• La prise de sang

Answer explanation

Selon les critères de NICE (2006) les plus fréquemment utilisés

Après la renutrition progressive, la nutrition entérale est bien tolérée en ayant atteint l'objectif initial d'1L de Fresubin 2kcal.

Au bout de 2 mois d'hospitalisation en SSR, le médecin envisage la sortie du patient mais les apports per os n'ont pas évolué.

Que proposez-vous?

• Une sortie au domicile avec la prise en charge actuelle, en faisant appel à une prestataire de santé à domicile

• Une pose de gastrostomie

• Une nutrition parentérale

• Une diminution de la nutrition entérale

• Une prescription de CNO

Answer explanation

• - L'utilisation d'une sonde naso gastrique est indiquée pour une durée de nutrition entrérale courte et atteint déja ses limites.

• - Une gastrostomie permettrait de poursuivre la nutrition entérale à long terme à domicile. Dans ce cas notre patient y est totalement opposé.

• - Le tube digestif du patient est toujours fonctionnel = pas de parentérale.

• - Nous avons convenu de diminuer progressivement les apports par la sonde naso gastrique et pousser Mr à s'alimenter per os.

• Le patient souhaite un retour à domicile et accepte cette solution. Sa fille très présente pour lui, lui ramènera des repas de la maison.

• - La prise d'un CNO Délical concentré est encouragée en association à un régime hyperprotidique.