Diagnóstico y Tratamiento Médico

Paciente masculino de 68 años, exfumador de 30 paquetes/año, consulta por disnea progresiva de esfuerzo de 2 años de evolución, acompañada de tos seca. Niega fiebre, expectoración o exposición a agentes tóxicos. A la exploración física se auscultan crepitantes tipo “velcro” en ambas bases pulmonares, sin datos de insuficiencia cardiaca. Se realiza TC de alta resolución, observándose los hallazgos de la imagen adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

• Neumonitis por hipersensibilidad crónica

• Fibrosis pulmonar idiopática

• Enfermedad pulmonar intersticial asociada a artritis reumatoide

• Silicosis

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B) Fibrosis pulmonar idiopática

Explicación:

Este paciente presenta un cuadro clínico típico de fibrosis pulmonar idiopática (FPI):
Edad > 60 años, Disnea progresiva, Crepitantes tipo "velcro", TACAR con patrón de neumonía intersticial usual (NIU) → Panalización subpleural, bronquiectasias de tracción y engrosamiento septal

Opciones descartadas:

(A) Neumonitis por hipersensibilidad crónica: suele asociarse con antecedentes de exposición a antígenos ambientales y presenta vidrio esmerilado difuso en la TC.

(C) Enfermedad pulmonar intersticial por AR: aunque puede mostrar un patrón NIU, el paciente no tiene síntomas articulares sugestivos de artritis reumatoide.

(D) Silicosis: típicamente produce nódulos en los lóbulos superiores con adenopatías calcificadas en “cáscara de huevo”, lo cual no está presente aquí.

Masculino de 72 años, con antecedentes de HTA mal controlada y DM tipo 2, acude a urgencias por déficit motor súbito en hemicuerpo izquierdo y alteración del lenguaje desde hace 2 horas. Exploración física: TA: 190/100 mmHg, FC: 78 lpm, regular, FR: 18 rpm, SatO₂: 97%, NIHSS: 8 puntos (disartria, hemiparesia izquierda moderada), Pupilas isocóricas y reactivas, Sin signos de hipertensión endocraneana. Tomografía cerebral sin contraste: Se considera candidato a trombolisis intravenosa. ¿Cuál es la mejor conducta terapéutica en este paciente?

• Administrar trombolisis intravenosa de inmediato

• Administrar Alteplase IV primero y luego valorar trombolisis

• Realizar trombectomía mecánica directa sin trombolisis

• Observar evolución clínica antes de decidir trombolisis

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B) Administrar Alteplase IV primero y luego valorar trombólisis

Explicación:

El paciente tiene un EVC isquémico derecho, ASPECTS 7, con TA elevada (190/100 mmHg), lo que impide la trombólisis inmediata.

En pacientes candidatos a trombólisis, la PA debe reducirse a <185/110 mmHg antes de administrar alteplasa. El manejo de elección es: Labetalol IV en bolo o infusión continua, Alternativa: Nicardipino IV
Opciones descartadas:
(A) Administrar trombólisis de inmediato: Incorrecto, ya que la TA excede los valores permitidos (<185/110 mmHg).
(C) Realizar trombectomía mecánica directa: El paciente tiene un ASPECTS de 7, aún en rango para trombólisis IV antes de considerar trombectomía.
(D) Observar evolución clínica antes de decidir trombólisis: La ventana terapéutica es corta, no se debe demorar el tratamiento.

Masculino de 56 años, con antecedentes de DM2 de 8 años de evolución, HTA y obesidad (IMC 32 kg/m²). Consulta por fatiga y disnea leve en los últimos meses. Niega dolor torácico o edemas. Exploración física: TA: 138/85 mmHg. FC: 80 lpm, regular, SatO₂: 96%, Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Crepitantes bibasales leves. Laboratorios recientes: HbA1c: 7.8%, Glucosa en ayuno: 160 mg/dL, eGFR (CKD-EPI): 45 mL/min/1.73 m², Péptido natriurético tipo B (BNP): 180 pg/mL Ecocardiograma: FEVI: 50%, Disfunción diastólica grado I, Leve dilatación de la aurícula izquierda. ¿Cuál es el tratamiento antidiabético de elección en este paciente?

• Metformina

• Inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina)

• Agonistas de GLP-1 (semaglutida, dulaglutida)

• Insulina basal

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Respuesta correcta:

B) Inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina)

DM2 con enfermedad renal crónica estadio 3A y signos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). H2FPEF 1 (HTA) + 2 (IMC ≥ 30) + 1 (eGFR < 60) = 4 puntos lo que le da un riesgo moderado-alto de ICFEp (50 - 70° +/-). Los inhibidores del SGLT2 son el tratamiento de elección en DM2 con enfermedad renal crónica (ERC) y/o insuficiencia cardiaca, independientemente del control glucémico. Estudios recientes (EMPEROR-Preserved, DELIVER, y datos de 2025) han confirmado que empagliflozina y dapagliflozina reducen hospitalizaciones y mejoran la calidad de vida en ICFEp. El estudio DAPA-CKD y la nueva evidencia del FLORENS 2025 Trial confirman que los iSGLT2 disminuyen la progresión de la ERC, incluso en pacientes sin proteinuria significativa.

DM2 + ICFEp + ERC = SGLT2i primero (Incluso antes que Metformina).

Masculino de 58 años, con antecedentes de HTA y tabaquismo crónico, es trasladado al hospital rural más cercano por dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución, irradiado a brazo izquierdo, asociado a diaforesis y náuseas. Exploración física: TA: 130/80 mmHg, FC: 85 lpm, SatO₂: 98%, Campos pulmonares: Sin datos de congestión, Ruidos cardíacos: Rítmicos, sin soplos. EKG con Elevación del ST en derivaciones II, III y aVF Dado que el hospital más cercano con angioplastia primaria (PCI) se encuentra a más de 120 minutos de traslado, se decide trombolisis con tenecteplasa IV. Se prepara para ser trasladado a un centro con angioplastia de rescate en caso de falla de trombólisis. ¿Cuál es el antiagregante plaquetario de elección en este paciente?

• Prasugrel

• Ticagrelor

• Clopidogrel

• Aspirina en monoterapia

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Respuesta correcta:

C) Clopidogrel

Explicación:

Después de trombolisis en IAMCEST, la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) recomendada es:

Aspirina (dosis de carga 150-325 mg, luego 75-100 mg/día de mantenimiento)
Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, luego 75 mg/día de mantenimiento)

El ensayo CLARITY-TIMI 28 y COMMIT demostraron que clopidogrel después de trombolisis reduce eventos isquémicos sin aumentar el sangrado significativamente.

El estudio TRITON-TIMI 38 mostró que prasugrel aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes con trombolisis previa.

El estudio PLATO, que evaluó ticagrelor, incluyó pacientes con PCI primaria, pero no con trombolisis, por lo que no hay suficiente evidencia para recomendarlo en estos casos.

5. Mujer de 48 años, con antecedentes de DM2 diagnosticada hace 10 años, HTA quien acaba de tener un IAM manejado con angioplastia primaria y colocación de un stent farmacoactivo en la arteria descendente anterior (DA) hace 3 dias y sera dado de alta. Exploración física: TA: 128/80 mmHg, IMC: 30 kg/m², FC: 72 lpm, regular, Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos Laboratorios: HbA1c: 7.5%, Colesterol total: 198 mg/dL LDL-C: 130 mg/dL, HDL-C: 68  mg/dL, Triglicéridos: 160 mg/dL, Creatinina: 0.9 mg/dL.
Tratamiento actual: Metformina, Losartán, Ácido acetilsalicílico y Prasugrel ¿Cuál es la mejor estrategia para optimizar el control lipídico en este paciente?

• Iniciar atorvastatina y esperar 4 semanas para ajustar la dosis

• Iniciar Rosuvastatina y esperar 4 semanas para ajustar la dosis

• Iniciar estatina más ezetimibe

• Iniciar inhibidor de PCSK9 (evolocumab o alirocumab) en combinación con estatina

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C) Iniciar estatina más ezetimibe

Este paciente tiene diabetes mellitus + antecedente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (IAM con stent), por lo que su meta de LDL-C debe ser <55 mg/dL, según las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025. El paciente está en prevención secundaria (IAM previo). LDL-C actual = 78 mg/dL → NO está en meta (<55 mg/dL). Según las recomendaciones de la Guia Colombiana de Dislipidemia podemos iniciar estatina asociado a ezetimibe de entrada si la meta de LDL se plantea que no se logrará solo con estatinas de alta potencia (50%) y requiere la disminución del 18 a 22 % atribuido por el ezetimibe. El iPCSK9: Se reserva para pacientes con LDL-C persistente >55 mg/dL a pesar de estatina + ezetimiba.