Neurogeriatria ciclo v 2024

Un hombre de 70 años diagnosticado con enfermedad de Parkinson hace 8 años con una presentación clínica de temblor unilateral de la extremidad superior derecha requiere tratamiento neurorehabilitador, actualmente presenta rigidez, inestabilidad postural, caídas y dificultad para levantarse de una silla sin caer hacia atrás, requiere moderada asistencia para todas las transferencias y la movilidad en cama y máxima asistencia para la marcha por la presencia de freezing y festinación. De los siguientes los mecanismos fisiopatologicos que explican la presencia de temblor por la enfermedad de Parkinson en el paciente son

• Pobre control inhibitorio desde el tálamo hacia la corteza a través de la via motora indirecta

• Pobre control inhibitorio desde los ganglios basales hacia la corteza a través de la via motora directa

• Hiperactividad de los ganglios basales y la corteza motora suplementaria por deficit en la via dopaminergica

• Hiperactividad en la corteza premotora la cual se encuentra desinhibida debido al deficit en la via motora directa

La rigidez y la bradicinesia como características clínicas de la enfermedad de Parkinson constituyen parte de los síntomas hipocineticos vinculados a la disregulación de la vía dopaminérgica, de los siguientes, el mecanismos fisiopatológico que mejor explica dichos sintomas es:

• La vía directa de los ganglios basales se hiperactiva aumentando las cantidad de aferencias hacia la corteza cerebral

• La degeneración de la sustancia negra en el tallo cerebral produce una consecuente reduccion de los neurotransmisores inhibitorios como la serotonina y la dopamina

• El incremento de la inhibición tónica mediada por via dopaminergica reduce la excitabilidad de las neuronas motoras superiores

• Se reducen las eferencias inhibitorias a nivel cortical mediadas por los nucleso subtalámicos y el globo pálido

Al realizar la evaluación de la categoria de integridad refleja usted decide determinar el estado del tono muscular, para el caso y según las características clínicas del paciente, usted esperaría encontrar

• Aumento significativo de la resistencia al inicio del movimiento con posterior reducción dependiente de la velocidad

• Aumento intermitente de la resistencia al movimiento pasivo en todo el rango del movimiento sin variaciones por los cambios de la velocidad en la ejecución

• Aumento progresivo de la resistencia en todo el rango de movimiento con depedencia de la velocidad

• Aumento progresivo de la resistencia dependiente de la fuerza de aplicación y la velocidad del movimiento

Durante el análisis biomecánico de la marcha de este paciente usted evidencia que la longitud de paso se encuentra disminuida, de las siguientes, la explicación que mejor argumenta este hallazgo en correspondencia a los signos clinicos caracteristicos de la enfermedad es:

• La bradicinesia reduce los mecanismos posturales necesarios para dar inicio a la marcha y utilizar las estrategias de balance para mantener una adecuada longitud de paso

• El aumento de la rigidez distal ubicada en el cuello de pie reduce el rango de movimiento en esta articulación necesaria para la propulsión del peso en el balanceo

• El aumento de la rigidez axial predispone al desarrollo de perdida del control extensor de la cadera lo que limita la propulsión mediada por esta articulación para dar el paso en el balanceo

• El freezing como signo clinico produce un aumento del tiempo en el apoyo con consecuente reducción en la longitud de paso y el balanceo durante la marcha

Para el caso, el balance puede ser una de las principales categorias afectadas en el paciente, desde la perspectiva de los sistemas dinámicos de control postural la evaluación de esta categoría debería incluir entre otros: el control reactivo, las restricciones biomecánicas y los ajustes posturales, para este ultimo si usted quisiera determinar deficiencias debería evaluar

• La marcha

• Los cambios de posición

• Equilibrio

• Integridad refleja

Durante la evaluación del paciente usted determina un deterioro cognitivo leve al aplicar la escala de Moca, de los dominios cognitivos que usted esperaría encontrar más afectados en correspondencia a las consecuencias de la enfermedad en el paciente son

• Calculo- abstracción

• Atención - Lenguaje

• Memoria - Capacidad visoespacial

• Funciones ejecutivas- Aprendizaje

Al realizar la evaluación de la categoría de desempeño muscular (longitud) usted decide aplicar test especificos de flexibilidad, su docente le pide que determine la longitud muscular del recto femoral para ello usted aplica

• Test de Elly

• Test de Thomas

• Test 90-90

• Test de Over

Al plantear las estrategias de tratamiento con este paciente, usted establece el uso de la técnicas especificas de facilitación neuromuscular propioceptiva, dada la necesidad de favorecer el control neuromuscular de los grupos agonistas-antagonistas nivel proximal usted decide aplicar:

• Contracciones repetidas

• Iniciación ritmica

• Inversión de estabilización

• Inversiones dinámicas

Dentro de las estrategias de tratamiento usted decide aplicar el programa de reaprendizaje motor para favorecer las estrategias de balance en bipedestación, de las siguientes, la técnica y la progresión de ejercicios que usted selecciona para cumplir este objetivo con base al programa es:

• Demostración- Entrenando inicialmente giros cefálicos y de tronco progresando a actividades de alcance en bipedestación

• Guia manual - aplicando control sobre el esternón y desplazando el centro de masa del paciente en bipedestación

• Estimulación ritmica- le pide al paciente que realice toque alternado con sus pies cuando escuche un sonido alternando el apoyo

• Retroalimentación - le pide al paciente que se siente y se levante de la silla cambiando la altura de la misma a medida que el paciente va mejorando el desempeño

El entrenamiento cognoscitivo perfetti puede resultar en una estrategia viable para el paciente dado que sus funciones cognitivas no se encuentran alteradas, para el caso, si usted desearía mejorar la alineación del tronco en sedestación y su docente le pide que plantee un ejercicio en grado 2 segun este enfoque, usted:

• Trabajar el reconocimiento de la sensación táctil a nivel abdominal para activar los musculos de esta zona

• Trabajar el reconocimiento de la sensación de presión en el dorso mientras le pide al paciente que se mantega erguido en sedestación

• Trabajar el reconocimiento del movimiento del tronco en extensión mientras le pide al paciente que de manera activa se apoyo sobre el espaldar

• Trabajar el reconomiento de las distancias asistiendo el desplazamiento del tronco del paciente hacia adelante mientras se mantiene en sedestación