Збір інформації

Прізвище, ім'я та ім'я по батькові дитини

Дата народження дитини

Домашня адреса

Прізвище, ім'я та ім'я по батькові матері

Мобільний телефон матері

Прізвище, ім'я та ім'я по батькові батька

Мобільний телефон батька

Повна або неповна родина

• повна
• неповна

Місце перебування дитини зараз (вказати місто, якщо по Україні область і місто, або за кордоном , вказати країну перебування)

Скільки дітей зростає в родині до 18 років ( вказати лише цифру)