Fundamentos de Seguridad de Paciente

Dos mujeres no relacionadas, - una llamada Camila Garzón, la otra llamada Camila Garcés - llegan a un servicio de Urgencias particularmente ocupado casi al mismo tiempo. La Sra. Garzón necesita un sedante, y la Sra. Garcés necesita un antibiótico. El médico les ordena los medicamentos, pero confunde a las pacientes al llenar las hojas de órdenes médicas. La enfermera no se da cuenta del error, y tampoco lo hace el farmacéutico que dispensa los medicamentos. La enfermera administra un antibiótico a la Sra. Garzón y un sedante a la Sra. Garcés. ¿Cuál es uno de los errores latentes en este escenario?

• Las dos pacientes tienen nombres muy similares

• Error por Distracción

• Falta de atención

• Error por Equivocación

Un paciente diabético llega al departamento de emergencias con los niveles de glicemia muy altos. El residente, acercándose al final de un turno de 18 horas, escribe una receta para insulina seguido de la letra “U” por decir "unidades". Pero en su agotamiento, ella completa la “U”, por lo que parece un cero. Como resultado, el farmacéutico dispensa una dosis que es diez veces más fuerte que la que el paciente necesita. ¿Cuál de las siguientes es una causa endógena del error de la residente?

• Horarios largos de trabajo

• Entrenamiento insuficiente

• La fatiga

Los errores latentes

• Deslices o resbalones

• Defectos en el diseño y organización de los procesos y sistemas

• Todo acto de comisión u omisión del individuo en contacto con el paciente que conduce a un resultado no deseado

¿Cuál de las siguientes es una causa exógena del error de la residente?

• Un largo turno de trabajo

• Aburrimiento

• Ansiedad

Dos mujeres no relacionadas, - una llamada Camila Garzón, la otra llamada Camila Garcés - llegan a un servicio de Urgencias particularmente ocupado casi al mismo tiempo. La Sra. Garzón necesita un sedante, y la Sra. Garcés necesita un antibiótico. El médico les ordena los medicamentos, pero confunde a las pacientes al llenar las hojas de órdenes médicas. La enfermera no se da cuenta del error, y tampoco lo hace el farmacéutico que dispensa los medicamentos. La enfermera administra un antibiótico a la Sra. Garzón y un sedante a la Sra. Garcés. ¿Cuál es el error activo en este escenario?

• Procedimientos mal sistematizados

• Desorden administrativo

• La enfermera administra un antibiótico a la Sra. Garzón y un sedante a la Sra. Garcés

• Cansancio

Quitarle a la enfermera su licencia fue apropiado, porque la enfermera debió ser más cuidadosa y verificar que el medicamento era el apropiado para el paciente antes de administrárselo

• Si

• No

Un médico llega al trabajo tras asistir a un almuerzo en un restaurante local. El médico bebió durante el almuerzo. Inadvertidamente, el deja caer el instrumental al suelo varias veces durante la cirugía, representando un riesgo para el control de la infección, y grita a los otros miembros del equipo para que retiren los elementos contaminados. ¿Debe él hacerse responsable por sus acciones?

• Si

• No

Una farmacéutica está preparando un complejo medicamento y está sola en la farmacia porque su colega está en descanso. Es interrumpida varias veces por el teléfono. Cuando estaba seleccionando una botella de medicamento de la zona de suministro, el teléfono suena y ella lo contesta y toma la botella. Lamentablemente, la botella que selecciona de la estantería no corresponde al medicamento correcto, sino a otro con un envase casi idéntico en tamaño, color, y etiqueta, que estaba almacenado al lado del medicamento que se requería. Ella prepara la compleja medicación de manera incorrecta. ¿Debe ser ella castigada por su error?

• Si

• No

Aprender del error e implementar sistemas in situ que lo prevengan es la única forma efectiva para reducir la posibilidad de que el error se repita

• Verdadero

• Falso

Un (a) colega toma un medicamento, lee la etiqueta, está seguro (a) de que es el correcto, y administra la dosis. Desafortunadamente, es el medicamento equivocado - es otro que tiene un envase similar. ¿Debe ser castigado (a)?

• Si

• No