Estudio de Caso 2
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CARLOS AVILA
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5 questions
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1.
OPEN ENDED QUESTION
3 mins • 1 pt
Recolección de evidencia
¿Qué sucedió? ¿Colisión, pérdida de control, impacto?
¿En qué momento apareció la falla o error?
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2.
OPEN ENDED QUESTION
3 mins • 1 pt
Identificación de peligros y causas
¿Qué peligros presentes se identificaron?
Usa 5 Porqués o el Diagrama Ishikawa para encontrar causas raíz.
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OFF
3.
OPEN ENDED QUESTION
3 mins • 1 pt
Evaluación de riesgo
Determina probabilidad, severidad e índice de riesgo.
¿El evento fue categorizado como incidente grave o accidente?
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4.
OPEN ENDED QUESTION
3 mins • 1 pt
Acciones correctivas
Propongan medidas técnicas, reglamentarias o de entrenamiento:
Tecnología:
Reglamentos:
Entrenamiento:
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OFF
5.
OPEN ENDED QUESTION
3 mins • 1 pt
Reflexión final
¿Qué defensas fallaron?
¿Cómo se gestionó la deriva práctica (cumplimiento real vs procedimiento)?
¿Qué lección o política derivaría de este análisis?
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