Estudio de Caso 2

Recolección de evidencia

¿Qué sucedió? ¿Colisión, pérdida de control, impacto?

¿En qué momento apareció la falla o error?

Identificación de peligros y causas

¿Qué peligros presentes se identificaron?

Usa 5 Porqués o el Diagrama Ishikawa para encontrar causas raíz.

Evaluación de riesgo

Determina probabilidad, severidad e índice de riesgo.

¿El evento fue categorizado como incidente grave o accidente?

Acciones correctivas

Propongan medidas técnicas, reglamentarias o de entrenamiento:

Tecnología:

Reglamentos:

Entrenamiento:

Reflexión final

¿Qué defensas fallaron?

¿Cómo se gestionó la deriva práctica (cumplimiento real vs procedimiento)?

¿Qué lección o política derivaría de este análisis?