3.8 RM (PKP 3.12 RM)

Manakah dari berikut ini yang TIDAK termasuk dalam upaya menjaga keamanan data rekam medis sesuai dengan PP Nomor 28 Tahun 2024?

• Menggunakan sistem enkripsi untuk melindungi data.

• Membatasi akses data hanya untuk petugas kesehatan yang berwenang.

• Menyimpan rekam medis dalam bentuk fisik sebagai cadangan

• Melakukan audit secara berkala terhadap sistem keamanan data

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Apa yang perlu dicatat dan didokumentasikan dalam rekam medis untuk pasien rawat inap terkait pelayanan gizi?

• Hanya makanan yang disajikan

• Jumlah kalori yang dikonsumsi pasien

• Semua informasi terkait pelayanan gizi, termasuk distribusi dan pemberian makanan

• Preferensi makanan pasien

Dalam penyelenggaraan rekam medis pasien, perlu dilakukan upaya untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta mendukung pengumpulan dan analisis data. Untuk itu, perlu dilakukan standarisasi untuk hal-hal berikut :

• Kode diagnosis, kode tindakan gawat darurat, simbol yang digunakan

• Kode tindakan, kode diagnosis, penulisan waktu dan nama serta tanda tangan petugas

• Singkatan yang digunakan dan tidak digunakan, kode tindakan serta cara penulisan diagnosa

• Kode diagnosis, kode tindakan, simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan

Saat melakukan anamesa terhadap ibu Yulia, dokter R di Puskesmas Teguh mendapatkan informasi bahwa saat minum obat chloramphenicol 3 bulan sebelumnya, ibu Yulia mengalami bentol kemerahan dan gatal-gatal pada seluruh badan, sehingga ibu Yulia menghentikan konsumsi obat tersebut. Hal yang dilakukan dokter R sesuai prinsip penyelenggaraan rekam medis adalah :

• mendokumentasikan reaksi alergi tersebut pada resep ibu yulia

• mendokumentasikan riwayat alergi tersebut sebagai informasi klinis dalam rekam medis

• mendokumentasikan riwayat alergi tersebut sebagai catatan peringatan pada buku register pasien

• mendokumentasikan nama dan reaksi alergi obat tersebut pada kartu berobat pasien

Asuhan pasien didokumentasikan dalam rekam medik dilakukan sebagai berikut:

• Masing-masing tenaga profesional pemberi asuhan menulis dalam rekam medik lembar masing-masing

• Kepatuhan dokter dalam menuliskan resep sesuai formularium didokumentsikan dalam rekam medik

• Pelaporan insiden keselamatan pasien didokumentasikan dalam rekam medik pasien

• Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai dengan waktu pelayanan

Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis elektronik (RME) adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik. Sebutkan regulasi yang mengatur tentang rekam medis elektronik?

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008.

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 25 tahun 2019

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun tahun 2019

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 tahun 2022.

Sesuai dengan pasal 33 PMK No. 24 tahun 2022 tentang rekam medis, pembukaan rekam medis dapat dilakukan 1) atas persetujuan pasien dan 2) tidak atas persetujuan pasien.Dalam hal apa, pembukaan rekam medis atas persetujuan pasien?

• Permintaan keluarga

• Kepentingan pemeliharaan kesehatan

• Permintaan Lembaga Pendidikan

• Audit medis

Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien yang harus disimpan dan dijaga kerahasiaan. Berapa jangka waktu penyimpanan data rekam medis elektronik?

• 2 tahun

• 5 tahun

• 25 tahun

• 10 tahun

Bila petugas di fasyankes melihat terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, maka berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan cara dibawah ini,

• Pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan

• Pencoretan dan dibubuhi paraf petugas pendaftaran

• Melaporkan ke staf bagian yang bersangkutan

• Dicoret dan dibubuhi kepala fasyankes

Dalam rekam medis pasien yang Anda telaah , Anda menemukan bahwa bagian subjektif seringkali tidak lengkap atau kurang mendetail. Sebagai contoh, dalam beberapa catatan medis, hanya sedikit informasi yang dicatat, seperti keluhan umum tentang nyeri atau ketidaknyamanan, tanpa detail tentang lokasi, durasi, atau faktor- faktor pemicu yang mungkin relevan. Apa yang termasuk dalam bagian subjektif dari SOAP?

• Tanda-tanda vital pasien

• Temuan fisik pasien

• Riwayat medis pasien yang diberikan oleh pasien

• Diagnosa dokter