Cek Perasaanku

Hai, apa perasaanmu dalam seminggu ini?

• 
• 
• 
• 

Seberapa sering kamu mengalami perasaan tersebut?

• Baru akhir-akhir ini

• Jarang

• Sering

• Selalu

Menurutmu apa faktor yang menyebabkan kamu merasakan perasaan tersebut?

• Teman

• Keluarga

• Asmara

• Sekolah

Siapa orang yang kamu percaya untuk mengetahui perasaan yang kamu alami tersebut?

• Teman

• Orang tua

• Guru

• Tidak ada (diri sendiri)

Selama ini apa yang biasanya kamu lakukan saat kamu mengalami perasaan tersebut?

Apa harapanmu ke depan untuk perasaan yang kamu alami saat ini?