5 de marzo. IC

Mujer de 74 años, miocardiopatía dilatada no isquémica. FEVI 30%, IM moderada. BRIHH.

Sin antecedentes de interés, debut hace 10 días. Descompensación que precisó ingreso

Ya compensada y estudiada (cateterismo sin lesiones RM realce intramiocárdico a nivel del septo), planteamos alta. TA 110/70 mmHg, FC 80 lpm (en sinusal), SO2 basal 97%,

¿Cuándo iniciamos la cuádruple terapia?

• Podemos iniciar al alta IECAs/ARA-II e iSGLT2, que probablemente ya lleve, y luego en la unidad el betabloqueante, ARM y podemos cambiar a ARNI

• Lo suyo es iniciar BB, ARNI, ARM e iSGLT2 antes del alta. Además, uno de los objetivos al alta es la FC < 70 lpm con lo que, si no tolera betabloqueantes, además iniciaremos ivabradina

• No podemos demorar el alta para iniciar fármacos que en esta situación suelen ser mal tolerados. Iniciar lo que tolere y vemos en 7 días en la unidad de IC.

Paciente de 73 años, cardiopatía isquémica previa. Disnea de esfuerzo II/IV de la NYHA. Ecocardiograma FEVI 32% (remodelado negativo) sin otras alteraciones. Función renal e iones normales

Tratamiento habitual: Furosemida 40 mg, enalapril/htz 20/12,5 mg, AAS 100 mg, rosuvastatina/ezetimiba 20/10 mg, dutasterida, doxazosina, omeprazol. TA 103/60 mmHg, FC 75 lpm, SO2 97%

•¿Cómo evitamos hipotensión al iniciar cuádruple terapia?

• Iniciamos uno a uno, poco a poco, hasta conseguir tener todos los fármacos iniciados y luego vamos titulando si la TA es mayor de 100/60 mmHg

• Hay fármacos que podrían perjudicarnos. Valorar si necesita furosemida y doxazosina o podemos cambiarlos. La cuádruple terapia se inicia rápidamente y se titulan a no ser que haya ortostatismo

• Creo que va a ser imposible titular fármacos porque el paciente tiene una FEVI y una TA muy baja. Optaría por Enalapril y Bisoprolol sobre Sacubitril/Valsartan o Carvedilol, y ARM e iSGLT2 a dosis bajas e incluso días alternos

Paciente de 80 años, ICFEr (Ecocardiograma FEVI 35%), cardiopatía isquémica, DM2 HbA1C 6% HOMA R 1,5, ERC 3b A1. Disnea I/IV de la NYHA. AS: FG 25 e iones normales

Tratamiento habitual: Furosemida 40 mg, losartan/htz 50/12,5 mg, AAS 100 mg, atorvastatina/ezetimiba 20/10 mg, Metformina/linagliptina 1000/2,5 mg bid, bisoprolol 1,25 mg, omeprazol. TA 130/70 mmHg, FC 90 lpm, SpO2 97%

¿Iniciarías cuádruple terapia?

• Se debe iniciar ARNI, iSGLT2, ARM y titular la dosis de betabloqueante, suspendiendo otros fármacos nefrotóxicos.

• Se deberían suspender los fármacos nefrotóxicos y en un mes con una nueva analítica, si mejora el FG, valorar ir introduciendo paulatinamente la cuádruple terapia.

• El paciente tiene un tratamiento óptimo y se encuentra asintomático, alta de la consulta de IC y seguimiento en el crónico.

Paciente de 75 años, ICFEr, Cardiomiopatía isquémica crónica en fase dilatada. FEVI 31%. Portador de DAI. FA crónica. HTA, DM2, dislipemia, ERC 3b A1. Acude a consulta de revisión por empeoramiento de la Disnea, ahora III/IV de la NYHA. ECG: FA a 84lpm. Alteraciones inespecíficas de la repolarización. QRS estrecho 110 ms.

AS: Hemoglobina 15.1 g/dl, Creatinina 1.78 mg/dl, Filtrado Glomerular 41 ml/min/1.73m2, Sodio 139 mEq/l, Potasio 5.4 mEq/l, NT-proBNP 2651 pg/ml.

Tratamiento habitual: Furosemida 60 mg, Eplerenona 50 mg, Sacubitril/valsartan 49/51 mg, AAS 100 mg, Atorvastatina/ezetimiba 20/10 mg, Metformina/empaglifozina 1000/5 mg, Bisoprolol 2,5 mg.. TA 110/70 mmHg, FC 60 lpm, SpO2 97%

•¿Cómo ajustamos la cuádruple terapia?

• Añadir agente reductor de K. Aumentar la dosis de furosemida y eplerenona, suspender empaglifozina y mantener el sacubitril/valsartán y bisoprolol.

• Aumentar la dosis de furosemida y empaglifozina. Añadir agente reductor de K, suspender temporalmente la eplerenona y mantener el resto del tratamiento.

• Añadir agente reductor de K. Aumentar la dosis de furosemida, considerar aumentar la dosis de bisoprolol, disminuir temporalmente la eplerenona y mantener el resto del tratamiento.

¿Iniciarías la cuádruple terapía?

• NO, no hay evidencia en ancianos de los beneficios, como mucho añadiría MRA

• NO, aumentaría la dosis de Furosemida y Candesartan

• NO, aumentaría la dosis de Furosemida y Candesartan y de Nitratos

• NO, aumentaría la dosis de Furosemida, suspendería el ARA-II y pautaría ARNI

¿Optimización del tratamiento?

• Suspendería ARNI, nefrectomizado con ERC e hipotensión

• Aumentaría dosis Entresto, reduciría diuréticos,  pautaría suplementos nutricionales e indicaría ejercicios

• NO, mantendría tratamiento actual y revalorar evolución