Elementos y valores de la nota inicial de la historia clínica

¿En qué Norma Oficial Mexicana se basan las notas de la historia clínica?

• NOM-003-SSA3-2010

• NOM-004-SSA3-2012

• NOM-007-SSA3-2011

• NOM-001-SSA3-2012

¿Cuál o cuáles son la similitud en todas las notas del expediente clínico?

• Nombre completo del paciente y NSS

  Edad del paciente

  Sexo

  Motivo de envío y/o ingreso

• Nombre completo y matricula del médico que elabora la nota

• Signos vitales

• Fecha y hora de elaboración de la nota

Este es un ejemplo de una nota:​

• de inicio/ingreso
• de interconsulta
• de evolución
• de revisión

¿Cuál nota es la que hace uso del consentimiento informado?

¿Quienes son las personas incapaces de firmar el consentimiento informado?

• Menores de edad

• Discapacitados

• Inconscientes

• Adulto mayor

El valor de cada nota es:

Elementos de la nota inicial:

• Motivo de ingreso

• Nombre completo del paciente y NSS

• Diagnóstico(s)

• Plan de estudio y tratamiento

• Somatometria completa