Trivia Endocrino

De acuerdo con observaciones descritas en libros de la medicina de la India y de la China, en el siglo VI AC, donde relatan la existencia de enfermos que padecen de sed, adelgazan rápidamente, pierden las fuerzas y emiten una orina que “ atrae a las hormigas por su sabor dulce” y de los escritos de Susruta padre la medicina India, quien además llego a diferenciar 2 tipos de personas, unos jóvenes que morían rápidamente y otros de “cierta edad” que sobrevivían por más tiempo, y además por la observación relatada de por Areteo de Capadocia, quien vivió entre los siglos I-II DC, donde se describe la diabetes como una enfermedad en la que las personas que la sufren “ funden la carne y las extremidades, vertiéndolas en la orina, con evolución común, comprometiendo los riñones y la vejiga, por cuanto los enfermos nunca dejan de elaborar agua , la cual fluye de manera incesante como cuando se abren los acueductos …. , la vida es corta …. , la muerte sobreviene velozmente a menos que se haga un tratamiento temprano y adecuado de la enfermedad.

Después de leer y analizar estos escritos de la medicina antigua con cuál de los siguientes conceptos no estaría de acuerdo:

• La diabetes es una enfermedad que compromete de manera importante la salud de los pacientes que la

  padecen; la cual sin tratamiento, acorta y altera la calidad la vida, y sobreviene la muerte precozmente.

• Se trata de una enfermedad común, con diferentes tipos de comportamiento, expresión fenotípica que hace que tenga una clasificación compleja.

• Implica alteración fisiológica que se relaciona íntimamente con el control de la homeostasis del peso corporal.

• Estoy de acuerdo con A y B

• Estoy de acuerdo con A , B y C

En los islotes de Langerhans se encuentran varios tipos de células productoras de diferentes de hormonas que en condiciones de normalidad están encargadas de mantener los niveles de glucosa estable en ayunas entre 70 y 100 mg y menos de 140 mg 2 horas después de la toma de 75 gramos de glucosa o con la ingesta de un desayuno que contenga carbohidratos en cantidad similar a sus costumbres alimentarias de toda vida. Hay varios tipos de células que componen estos islotes. Cual de la siguiente afirmación no es cierta

• La célula alfa produce el glucagón

• Las células beta producen la insulina

• La célula F produce la adrenalina

• La célula delta producen la somatostatina

• Las células beta producen la amilina.

La regulación de la secreción hormonal relacionada con el metabolismo intermediario entre los carbohidratos, proteínas y grasas es compleja, el sistema nervioso simpático y para-simpático, así como secreción hormonal en los islotes pancreáticos juegan un papel fundamental ; así como células que producen hormonas e integran su funcionamiento en el intestino, hígado, músculo , sistema nervioso central y tejido adiposo. En relación con lo anterior todo es cierto excepto.

• El sistema nervioso parasimpático estimula la producción de insulina

• El sistema nervioso simpático a través estímulo en los receptores beta induce la producción somatostatina.

• La producción de insulina en las células beta disminuye la producción de glucagón

• La secreción de glucagón en las células alfa induce la producción de insulina

• La somatostatina inhibe la producción de glucagón y de insulina así como otras hormonas peptídicas como la TSH, VIP, HGH.

La insulina es un hormona peptídica de 51 aminoácidos, derivada de un precursor conocido con el nombre de proinsulina, conformada por 86 aminoácidos, sintetizada en el retículo endo plasmático, y depositada de manera fragmentada en insulina, péptido conector y dos di péptidos en el aparato de Golgi, donde forma cristales de hexámeros

que son secretados por la célula beta a través de estímulos como la ingesta de alimentos que contienen glucosa, fructuosa, galactosa, manosa y algunas, proteínas como la arginina y leucina; secreción que también es estimulada por dos hormonas gastrointestinales conocidas como GLP1 y el GIP o con el nombre de incretinas, las cuales juegan un papel determinante en la secreción de insulina. Además el estímulo colinérgico para-simpático y el beta adrenérgico-simpático e inducen la secreción de insulina preformada conocida como fase rápida de secreción seguida de una fase lenta que requiere síntesis por transcripción genética de nuevas moléculas que se extiende hasta 45 minutos después de la ingesta de alimentos. Con respecto a lo anterior que no es cierto:

• La insulina está formada por dos cadenas de aminoácidos. Alfa (A) y Beta (B) . La cadena alfa tiene 30 aminoácidos y la beta 21, unidas entre sí por dos puentes disulfuro y con la presencia de otro puente entre los aminoácidos 6 y 11 de la cadena alfa (A)

• El GLP-1 ( Glucagon Like Peptide ) y el GIP ( Gastro intestinal Inhibitor Peptide ) se producen en las células L del ilion distal y las Células K de yeyuno estimulando la secreción de insulina en las células beta respectivamente

• El efecto incretina consiste en la diferencia que existe en el área bajo la curva en la secreción de insulina, después de una carga similar de 75 gramos de glucosa oral y 75 gramos de glucosa intravenosa, siendo hasta un 70 % mayor por la carga

  oral, efecto explicado por la acción secretagoga que ejercen el GPL1 y el GIP en la liberación de insulina por las células beta.

• La vida media de las incretinas es de 5 minutos, explicada por la presencia dela enzima proteolítica que las degradan rápidamente, conocida en el nombre DPP4

  E- La inhibición de la DPP4 se constituye en un arma terapéutica para el manejo de la DM tipo 2.

La molécula de insulina humana y de mamíferos como el ganado vacuno y porcino, tienen mucha similitud entre si lo que permitió que fueran utilizadas para el manejo de la diabetes a pesar muchos inconvenientes, como el desarrollo de resistencia inmunológica por generación de anticuerpos asociados a resistencia y por tratarse de una fuente agotable de esta a largo plazo. Esto impulso el desarrollo de investigaciones que se llevaron a cabo para la síntesis de una insulina idéntica a la insulina humana.

La primera fue la síntesis química de esta que implicaba en un alto costo , la segunda fue el cambio de un aminoácido en la cadena beta de la insulina porcina en la posición 30 donde se reemplazaba una Fenil- alanina por una treonina y quedaba idéntica a la del ser humano y la última por ingeniería genética de bacterias y plásmidos que se constituían en una fuente inagotable de la hormona.

Pero a pesar de estos desarrollos, el efecto de la insulina por tratarse de un medicamento para uso Intravenoso o subcutáneo estaba lejos de ser fisiológico, por lo cual se realizaron modificaciones en su estructura molecular y

constituyéndose en nuevas alternativas de insulinas de absorción más rápida o insulinas de acción basal estable y se abrió camino una nueva generación de insulinas que se denominaron como análogos de acción rápida y de acción basal ( basal –bolo ) dependiente de la velocidad de absorción optimizando su efecto fisiológico , optimizando su acción y evitando muchos de sus efectos secundarios.

De acuerdo con lo anterior es cierta. La insulina basales que usted conoce son:

• A. Insulina Degludec (Tresiba), Insulina Glargina ( Lantus ) e Insulina Levemir ( Detemir )

• B. Insulina lispro ( Humalog ), aspart ( Novorapid ) y GLulisina ( Apidra )

• C. Insulina Glargina U 300 ( Toujeo )

• D. A y C son ciertas

• Todas son ciertas

De acuerdo conceptos de organizaciones mundiales como a la IDF (International Diabetes Federation ) la diabetes es una de las enfermedades con mayor prevalencia en el mundo y se considera como una epidemia en la salud ya que compromete cerca de personas 537 millones de personas ( 6.8 % de la población mundial, calculada en 7888 millones de personas para el año 2023), agravado aún más por el incremento de uno de sus factores de riesgo más importante como es el sobrepeso y la obesidad, calculada por OMS ( Organización Mundial de la Salud ) en 2.100 millones de

personas adultas en el mundo ( 26% , 1 de cada 4 personas adultas ) y alrededor de 43 millones de menores de cinco años de edad afectados- “ hoy por hoy mueren más personas en el mundo por sobrealimentación que por desnutrición.

De acuerdo con la última publicación realizada por ADA ( Asociación Américana de Diabetes ) en su suplemento anual de la revista Diabetes Care considera, que existen 4 tipos de diabetes que acogen a la inmensa mayoría de los pacientes con diabetes de acuerdo con la fisiopatología que la origino:

Diabetes tipo 1, tipo 2 , diabetes gestacional y un cuarta clasificada como “ otro tipos de diabetes” Al revisar esta clasificación se evidencia que la más frecuente de es la tipo 2, en la que la resistencia a la insulina es su factor desencadenantes más importante ya que condiciona a largo tiempo el agotamiento de la célula beta y disminución de la secreción de insulina, alterando el su mecanismo compensatorio de hiper insulinemia y desencadenando la hiperglucemia, este tipo de diabetes afecta cerca del 90 % de los pacientes. La diabetes tipo 1 se relacionada con la pérdida de la función de las células beta para la producción de insulina como consecuencia de una respuesta destructiva de origen autoinmune desencadena en la mayoría de los casos por un infección viral , mucho más común en la infancia y en adultos jóvenes, al contrario de la tipo 2 que compromete más a personas adultas

La diabetes gestacional se presenta en mujeres embarazas a partir de tercera semana de gestación , relacionada con factores de riesgo como el sobrepeso y obesidad y que por definición es reversible una vez nazca el producto de la

gestación . Este tipo de diabetes tiene repercusiones importantes en la morbi -mortalidad materno fetal requiriendo detección temprana y tratamiento estricto para prevenir estas complicaciones.

Otros tipos de diabetes agrupan diversas alteraciones especificas de diabetes como diabetes monogénica , (MODY), la diabetes neonatal, enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis ), diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoide ), en el tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos (NODAT ) Y cerca de medio centenar de síndromes genéticos como el Sindrome de Down, el síndrome de Wolfran, la distrofia miotónica, la Ataxia de Friederich , el síndrome de Turner etcétera

Por todo lo anterior se plantea la necesidad de conocer los mecanismos de síntesis, secreción , transporte y acción de las diferentes fuerzas hormonales anabólicas y catabólicas, entender su interacción y auto regulación para mantener la homeostasis metabólica del organismo, en especial en los principales sistemas corporales donde intervienen como el hígado , el músculo, el tejido adiposo , el sistema nervioso , el sistema gastrointestinal y el sistema renal. De acuerdo con lo anterior es no es cierto:

• La secreción de insulina requiere un estímulo en la célula beta pancreática ( Glucosa, fructuosa , manosa etc ) para iniciar la transcripción genética a través de receptores específicos

  situados en la superficie de la célula beta ( GLUT 2) lo cual induce a la RNA polimerasa en retículo endoplasmático a producir la pre- proinsulina

• En el retículo endoplasmático la pre-proinsulina se transforma en proinsulina y esta viaja al aparato de Golgi, se fragmenta en insulina y péptido conector y forma hexámeros a través de un átomo de zinc los cuales quedan disponibles para ser secretados.

• El GLUT 2 (Glucotrasnportador) situado en la superficie de la célula beta, es estimulado por La glucosa, permite su ingreso y a través de 7 pasos estimula la secreción de insulina.

• La insulina se une al dominio alfa extracelular para desencadenar una señal que induce la fosforilización de la sub unidad beta del receptor , primera reacción de una cascada de forforilizaciones intracitoplasmáticas que llevan finalmente a la acción biológica de la hormona en los diferentes tejidos donde se ejerce su acción .

• La proteína transportadora de insulina facilita el viaje de la hormona a los diversos tejidos donde reconoce su receptor, se une a él para activarla.

El manejo de la DM 2 en los últimos años ha tenido cambios significativos. La Asociación American de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para la estudio de la diabetes (AESD) en su última publicación conjunta en el año 2022 propone una aproximación holística para el manejo de la diabetes donde se plantea el tratamiento integral como un todo. De acuerdo con lo anterior sobre la base de prevención de las complicaciones y optimización de la calidad de vida los 4 los pilares fundamentales considerados son: Medicación para el control de la hiperglicemia, control del peso, manejo de riesgo cardiovascular y protección

cardio - renal mediante la elección de los medicamentos apropiados. En relación con el manejo actual de la diabetes todo lo siguiente es

cierto excepto:

• La tendencia actual en el manejo de la diabetes es mejorar la calidad de vida del paciente , evitar el desarrollo de hipoglicemia, el desarrollo de complicaciones crónicas micro y microvasculares de la enfermedad.

• Las sulfonil ureas son medicamentos que se asocian con alto grado de seguridad para el paciente, ya que la presencia de hipoglicemia es excepcional con su uso.

• Los análogos de GLP1 y los Inhibidores de SGLT2 tienen una baja incidencia de desarrollo de hipoglicemia y en el caso de presentarla usualmente es secundaria al uso de otro medicamento antidiabético concomitante

• La insulina es la medicación antidiabética que se asocia con mayor frecuencia con hipoglicemia.

• Los análogos d GLP1 y los inhibidores de SGLT2 pueden tener indicación de para ser utilizados como agentes de primera línea en paciente diabéticos con DM 2 con antecedentes de enfermedad cardiovascular , factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca insuficiencia renal y obesidad