AN TÂM TẬN HƯỞNG CUỘC SỐNG VỚI PRU HÀNH TRANG VUI KHỎE

Anh Nguyễn Văn A. tham gia SPBT PRU-Hành Trang Vui Khỏe, anh chọn Chương trình Chăm sóc Nâng cao và NĐBH là vợ anh, chị B 35 tuổi. SPBT PRU-Hành Trang Vui Khỏe được gia hạn hàng năm. Chị B đến Bệnh viện công để khám bệnh và thực hiện vài xét nghiệm với Chi phí xét nghiệm là 2 triệu đồng. Prudential có chi trả cho Quyền lợi Điều trị Ngoại trú này không

• Có

• Không

Answer explanation

Đối với chương trình CSNC, không có QL điều trị Ngoại trú -> vì vậy, các chi phí khám, thuốc điều trị (nếu có) đều không được chi trả

Anh Nguyễn Văn A. tham gia SPBT PRU-Hành Trang Vui Khỏe, anh chọn Chương trình Chăm sóc Hoàn hảo và NĐBH là vợ anh, chị B 35 tuổi. SPBT PRU-Hành Trang Vui Khỏe được tái tục hàng năm. Chị B đi khám bệnh cảm cúm tại một Bệnh viện công với Chi phí khám 1 triệu và bác sỹ kê toa thuốc điều trị với Chi phí thuốc 2 triệu. Prudential chi trả cho Quyền lợi Điều trị Ngoại trú này là:

• Chi phí khám 1 triệu và Chi phí thuốc điều trị 2 triệu

• Chi phí khám 1 triệu và chi phí thuốc điều trị 1 triệu

Cô C-50 tuổi tham gia SPBT PRU-Hành Trang Vui Khỏe, cô chọn Chương trình Chăm sóc Toàn diện và cô là NĐBH. SPBT PRU-Hành Trang Vui Khỏe được gia hạn mỗi năm. Năm cô 52 tuổi, cô thực hiện phẫu thuật cấy ghép thận sau đó xuất viện và được chăm sóc y tế tại nhà theo chỉ định của bác sĩ điều trị với chi phí 10 triệu. Prudential có chi trả cho quyền lợi này không?

• Có – theo quyền lợi Dịch vụ chăm sóc y tế tại nhà với giới hạn phụ là 500 ngàn/ngày và tối đa đến 10 ngày

• Không chi trả

Giả sử KH điều trị nội trú hết 100 triệu, BHYT thanh toán 80 triệu, KH thanh toán 20 triệu. KH mua BH của Prudential, Manulife,… Như vậy Prudential, Manulife sẽ đều phải chi trả 20 triệu cho KH đúng không? (KH sẽ được nhận tổng cộng 40 triệu?) (Có thể chọn nhiều đáp án)

• Trong trường hợp công ty bảo hiểm khác đã chi trả toàn bộ số tiền 20 triệu thì Prudential sẽ không chi trả do KH đã nhận lại được toàn bộ chi phí y tế thực tế.

• Trong trường hợp công ty BH khác không chi trả hoặc chỉ chi trả một phần của số tiền 20 triệu thì Prudential sẽ chi trả phần còn lại theo quy định quyền lợi BH của KH

• Prudential chi trả 10 triệu và Manulife chi trả 10 triệu

• Cả Prudential và Manulife đều phải chi trả 20 triệu cho khách hàng

Khách hàng đi khám và có mua thuốc với chi phí thuốc điều trị là 500.000 VND nhưng cửa hàng thuốc không có hóa đơn tài chính mà chỉ có hóa đơn bán lẻ, chi phí thuốc có được Prudential chi trả không?

• Trường hợp này, khách hàng sẽ không được chi trả

• KH sẽ được chi trả tối đa 200.000 VNĐ/toa thuốc (Không chấp nhận tách từng hóa đơn cho từng loại thuốc). Trong mọi trường hợp, Chi phí thuốc trên 200.000 VNĐ phải có hóa đơn tài chính.

• Trường hợp Bác sĩ kê thuốc A và bệnh nhân mua thuốc B thì bộ phận giải quyết bồi thường sẽ đánh giá sự tương đồng về hoạt chất để quyết định việc chi trả.

• Câu B và C đúng

Khám sức khỏe định kỳ có được chi trả Quyền lợi Điều trị Ngoại trú không?

• Khám sức khỏe định kỳ và không tìm ra bệnh: Không chi trả

• Khám sức khỏe định kỳ và tìm ra bệnh: Chi trả chi phí khám, cận lâm sàng và thuốc liên quan đến điều trị bệnh.

• Khám sức khỏe định kỳ, thấy có bất thường liên quan đến bộ phận nào đó và khách hàng được chỉ định đi thực hiện cận lâm sàng tiếp theo cho bộ phận đó: Phần khám sức khỏe sẽ không chi trả. Phần kiểm tra chi tiết tiếp theo: Nếu có bệnh: Chi trả toàn bộ chi phí khám, cận lâm sàng và thuốc. Nếu không có bệnh: Không chi trả vì vẫn là kiểm tra sức khỏe và thuộc điểm loại trừ

• Tất cả các câu trên

Answer explanation

TVV cần hiểu và tư vấn cho KH: Hợp đồng bảo hiểm sức khỏe là để hỗ trợ chi phí cho KH điều trị bệnh khi ốm đau, bệnh tật, thai sản, tai nạn. Vì vậy, nếu KH khám sức khỏe định kỳ và hoàn toàn khỏe mạnh thì đó là điều đáng mừng rồi nên chi phí đó sẽ dành để hỗ trợ những KH khác phải điều trị bệnh.

Giới hạn phụ của Đợt nằm viện có áp dụng cho Điều trị ung thư hay không?

• Có áp dụng Giới hạn phụ của Đợt nằm viện đối với Điều trị Ung thư (ví dụ đối với Chương trình Chăm sóc Nâng cao là 100 triệu/Đợt nằm viện)

• Nếu NĐBH điều trị nội trú: sẽ trả theo chi phí y tế thực tế, lên đến tối đa Giới hạn phụ của từng quyền lợi BH quy định trong Quyền lợi Điều trị Nội trú theo Quy tắc, Điều khoản SP Pru-Hành Trang Vui Khỏe (các quyền lợi về Chi phí giường, phòng, chi phí giường cho thân nhân, chi phí phẫu thuật…). Riêng Giới hạn phụ của Đợt nằm viện sẽ không áp dụng cho Điều trị ung thư.

• Nếu NĐBH điều trị ngoại trú: trả theo chi phí y tế thực tế (Xạ trị, Hóa trị, Liệu pháp trúng đích) lên tới Giới hạn tối đa hàng năm của Quyền lợi Điều trị Ngoại trú

• Câu B và C đúng

Answer explanation

Việc Điều trị Ung thư sẽ chi trả theo chi phí thực tế, tuy nhiên các quyền lợi về Chi phí giường, phòng, chi phí giường cho thân nhân, chi phí điều trị trước và sau nhập viện v.v…sẽ áp dụng Giới hạn phụ như trong bảng chi tiết quyền lợi bảo hiểm trong điều khoản bảo hiểm. (Trainer tham khảo ở chương 3, điều 10, trang 16 trong bộ quy tắc điều khoản sản phẩm)

@ Nếu điều trị nội trú:

•Giới hạn phụ về Số tiền/ Đợt nằm viện sẽ không bị áp dụng ( có thể trả >Giới hạn tối đa của đợt nằm viện)

•Các QL khác có giới hạn phụ về tiền ( Vd: chi phí Giường phòng , phẫu thuật, ICU..):vẫn  bị áp dụng

•Các giới hạn phụ khác không phải tiền (Vd: ngày /năm, lần/năm…): vẫn bị áp dụng

@Nếu điều trị Ngoại trú:

•Trường hợp điều trị đặc thù cho ung thư gồm xạ trị, hóa trị, liệu pháp trúng đích: Không xét giới hạn phụ về số tiền/ lần khám –> số tiền chi trả cho 1 đợt điều trị lên đến Giới hạn bảo hiểm tối đa hàng năm

•Trường hợp điều trị ngoại trú không liên quan 3 phương pháp trên: theo quy định Giới hạn phụ  (Vd: khám do tác dụng phụ của xạ trị -> có giới hạn chi trả)

Chị A tham gia Chương trình Chăm sóc Nâng cao của sản phẩm Pru-Hành Trang Vui Khỏe. Sau đó, Chị A bị viêm ruột thừa phải nằm viện hơn 3 ngày để điều trị tại 1 bệnh viện công. Chi phí giường và phòng thực tế của chị A là 800 ngàn đồng/ngày, chi phí giường thực tế dành cho thân nhân là 700 ngàn đồng/ngày. Hỏi tổng chi phí mà Prudential chi trả cho chị A cho 1 ngày nằm viện là bao nhiêu?

• 1,25 triệu + 250 ngàn + 700 ngàn

  = 2,2 triệu đồng

• 800 ngàn + 700 ngàn

  = 1,5 triệu đồng

• 800 ngàn + 250 ngàn + 625 ngàn

  = 1,675 triệu đồng

• 800 ngàn + 250 ngàn + 700 ngàn

  = 1,75 triệu đồng

Answer explanation

•Phụ cấp nằm viện Bệnh viện công chỉ được chi trả khi Người được bảo hiểm Điều trị Nội trú tại Bệnh viện công tại Việt Nam từ 3 (ba) ngày trở lên.

•Giới hạn bảo hiểm phụ của Chi phí Giường và Phòng + Trợ cấp nằm viện Bệnh viện công đối với Chương trình bảo hiểm Nâng cao là 1.250.000 VNĐ

•Quyền lợi Trợ cấp nằm viện Bệnh viện công là 250.000 VNĐ

•Giới hạn bảo hiểm phụ của Chi phí Giường cho thân nhân là 625.000 VNĐ nên Prudential sẽ chi trả 625 ngàn thay vì 700 ngàn

Anh Nguyễn Văn A tham gia SPBT Pru-Hành Trang Vui Khỏe, anh chọn Chương trình Chăm sóc Hoàn hảo có quyền lợi tùy chọn bổ sung và Người được bảo hiểm là vợ anh, chị B 35 tuổi. SPBT Pru-Hành Trang Vui Khỏe được tái tục hàng năm. Năm chị B 37 tuổi, chị sinh mổ 1 bé trai với Chi phí sinh mổ là 30 triệu, nằm viện lưu trú 1 tuần với Chi phí giường và phòng là 3 triệu đồng/ngày. Prudential sẽ chi trả như thế nào cho chị B?

• Trả tối đa cho Chi phí sinh mổ 60 triệu đồng và Chi phí giường & phòng trong 7 ngày là 21 triệu đồng

• Trả theo Chi phí thực tế: 30 triệu đồng cho Chi phí sinh mổ và 21 triệu đồng cho Chi phí giường & phòng trong 7 ngày

• Trả theo giới hạn tối đa của Quyền lợi Chăm sóc Thai sản là: 60 triệu đồng

• Chỉ trả Chi phí sinh mổ: 30 triệu đồng

Answer explanation

Giới hạn phụ của:

•Chi phí Sinh mổ hoặc sinh có hỗ trợ (sử dụng giác hút hoặc kẹp forceps): 60 triệu/năm

•Chi phí Giường và Phòng  (Tối đa 30 (ba mươi) ngày/năm): 3 triệu/ngày

Các chi phí thực tế của chị B đều nằm trong Giới hạn phụ nên chị B được chi trả đầy đủ theo chi phí thực tế là 30 triệu đồng cho Chi phí sinh mổ và 21 triệu đồng cho Chi phí giường & phòng trong 7 ngày

Cô C-50 tuổi tham gia SPBT Pru-Hành Trang Vui Khỏe, cô chọn Chương trình Chăm sóc Toàn diện và cô là Người được bảo hiểm. SPBT Pru-Hành Trang Vui Khỏe được gia hạn mỗi năm. Năm cô 52 tuổi, cô thực hiện phẫu thuật cấy ghép thận với Chi phí cấy ghép nội tạng là 100 triệu đồng, biết rằng trước đó Cô C đã được chi trả 320 triệu cho việc điều trị nội trú khác. Prudential sẽ chi trả cho Chi phí cấy ghép nội tạng này bao nhiêu?

• 100 triệu đồng

• 175 triệu đồng

• 80 triệu đồng

• 75 triệu đồng

Answer explanation

Mặc dù, giới hạn phụ của Chi phí cấy ghép nội tạng của chương trình chăm sóc toàn diện là 175 triệu/lần ghép cho Người được bảo hiểm và chi phí thực tế mà Cô C thực hiện phẫu thuật cấp ghép là 100 triệu nhưng trước đó Cô C đã được chi trả 320 triệu cho việc điều trị nội trú khác (mà giới hạn tối đa hàng năm của chương trình chăm sóc toàn diện là 400 triệu) nên Prudential sẽ chi trả cho Cô C là 400 triệu – 320 triệu =  80 triệu