Prova P1 - UTI 2

Uma paciente de 79 anos de idade, com antecedente apenas de HAS, em uso de HCTZ, foi levada por familiares para avaliação por quadro de confusão mental e sonolência iniciado há doze horas. Ao exame físico, a paciente encontrava‐se desidratada ++/4, corada, sonolenta, desorientada em tempo e espaço, sem outras alterações. Toque retal mostrou fezes pastosas em ampola. Nos exames, foram evidenciados: Hb 12,3 mg/dl; glicemia 112 mg/dl; Cr 0,8 mg/dl; U 20 mg/dl; Na 109 mEq/l; K 3,9 mEq/l; PCR 0,1 mg/dl; ácido úrico 3 mg/dl; e urina 1 normal.

Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o provável diagnóstico e a conduta a ser adotada.

• hiponatremia normovolêmica e repor sódio com solução hipertônica, visando à correção de, no

  máximo, 12 mEqs, em 24 horas, e investigar a causa

• hiponatremia normovolêmica e repor sódio com solução hipertônica, visando à correção de, no

  máximo, 24 mEqs, em doze horas, e investigar a causa

• hiponatremia hipervolêmica e administrar diuréticos, como, por exemplo, a furosemida, na dose de 1mg/kg

• hiponatremia hipovolêmica e administrar SF0 9% 1.500 mL e suspender HCTZ

Um paciente, vítima de ferimento de arma de fogo em região abdominal, com perfuração intestinal e necessidade de duas cirurgias prévias, em sepse de foco abdominal com peritonite, recebendo nutrição parenteral total, antibioticoterapia de amplo espectro por acesso venoso central, internado há 22 dias em UTI, a despeito da antibioticoterapia em uso, evoluiu com persistência da febre. Encontra‐se estável hemodinamicamente e sem drogas vasoativas. Foram coletadas novas hemoculturas e urocultura, bem como cultura de secreção traqueal, por estar em ventilação mecânica, traqueostomizado. A urocultura teve resultado negativo, sem crescimento bacteriano, a cultura de secreção traqueal também foi negativa, sem crescimento bacteriano, mas as hemoculturas isolaram, em duas amostras, Candida krusei. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta quanto à conduta a ser adotada.

• realizar a troca dos dispositivos intravasculares e então recoletar as hemoculturas, mantendo sem antifúngicos

• tratar a candidemia por Candida krusei com fluconazol endovenoso

• repetir as hemoculturas, pois pode ter havido contaminação da amostra, e aguardar novo resultado

  para definir conduta

• tratar a candidemia por Candida krusei com equinocandinas

Um paciente de 78 anos de idade, diabético, obeso e hipertenso, internado em UTI há cerca de quinze dias devido a infarto agudo do miocárdio, com parada cardiorrespiratória à admissão, realizados doze minutos de reanimação, evoluindo desde então em ventilação mecânica sob intubação orotraqueal, em uso de droga vasoativa (noradrenalina), com insuficiência renal não dialítica, e em uso de piperacilina‐tazobactam empírico, por hipótese diagnóstica de pneumonia. Evoluiu com piora do padrão respiratório, piora radiológica, mais secretivo, com leucocitose no hemograma e elevação das provas de atividade inflamatória. Foi realizada broncoscopia com lavado broncoalveolar e envio do material para cultura, com isolamento de mais de 10.000 unidades formadoras de colônia (UFC) de Staphylococcus aureus , sensível à vancomicina e resistente à meticilina (MRSA). Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa correta.

• Deve‐se iniciar tratamento de pneumonia associado à ventilação mecânica (PAV), por Staphylococcus aureus , com oxacilina endovenosa.

• O tratamento com piperacilina‐tazobactam, sem necessidade de troca ou associação de antimicrobianos, deve ser mantido.

• Deve ser iniciado o tratamento de pneumonia associado à ventilação mecânica (PAV), por Staphylococcus aureus , com vancomicina, buscando ajustar a dose desta última droga para a função renal baseada na vancocinemia.

• Deve‐se considerar o isolamento em cultura de Staphylococcus aureus como uma contaminação da via

  aérea, sem necessidade de tratamento direcionado para tal.

Mulher de 90 anos está internada há cinco dias por quadro de erisipela. Iniciou tratamento com oxacilina. Há três dias iniciou quadro de prurido e lesões eritematosas, tendo sido prescritos hidroxizine 25mg 8/8h e hidrocortisona 100mg 8/8h, sem melhora do quadro alérgico. Ontem apresentou agitação no plantão noturno com tentativa de sair do leito e de agredir a auxiliar de enfermagem no momento da aferição dos sinais vitais. Foi prescrita quetiapina 25 mg. Hoje a paciente não acorda e não tomou café, nem almoçou. A fonoaudióloga avalia que a paciente não tem mais condições de alimentação oral.

Os sinais vitais da paciente estão estáveis, glicemia capilar = 120 mg/dL, diurese e evacuação presentes. Exames laboratoriais: Na, K, Ca normais. O médico plantonista prescreveu ainda um soro de manutenção para a paciente.

A conduta correta é:

• Troca de quetiapina por haloperidol e suspensão do corticoide.

• Passagem de sonda nasoenteral e suspensão da quetiapina.

• Troca do antibiótico e suspensão do hidroxizine e quetiapina e passagem de sonda nasoenteral.

• Passagem de sonda nasoenteral, troca do antibiótico e suspensão do hidroxizine.

Mulher de 32 anos, com diagnóstico de transtorno bipolar em uso de lítio há cinco anos, admitido na UTI com quadro de poliúria intensa associado a rebaixamento do nível de consciência. Exames laboratoriais: Cr = 1,0 mg/dL; Na = 140 mEq/L; hemoglobina glicada = 6,5 %; urina tipo 1 com densidade de 1002.

A causa mais provável da poliúria do paciente é:

• Polidipsia psicogênica.

• Diabetes mellitus.

• Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético.

• Diabetes insípidus nefrogênico.

Homem de 35 anos foi vítima de espancamento com trauma de crânio grave e edema cerebral difuso. Foi submetido a monitorização invasiva da pressão intracraniana. No 2º dia de internação na UTI apresenta as seguintes condições:

Intubado, sedado com fentanil e propofol, abre os olhos ao estímulo verbal, pupilas isocóricas e fotorreagentes, pressão intracraniana mantida em 30 mmHg.

Saturação de O2 de 95%. Pressão arterial média: 70 mmHg, FC: 92 bpm, em uso de noradrenalina 0,05 mcg/kg/min. Temperatura Retal de 37,7°C.

Exames laboratoriais: hemoglobina 8,9 mg/dL, plaquetas 235.000, leucograma: 12.500 sem desvio, creatinina: 1,2mg/dL, K+: 4,2 mEq/L, Na+: 140 mEq/L, gasometria com pH: 7,33; bicarbonato de 25 mEq/L; pO2: 80 mmHg e pCO2: 48 mmHg.

A conduta correta é:

• Aprofundar sedação, solução hipertônica, investigação e tratamento de possível quadro infeccioso e transfusão de 1 concentrado de hemácias.

• Elevação da pressão arterial, controle de temperatura, aumento do volume minuto na ventilação mecânica e otimização da sedação.

• Elevação da pressão arterial, infusão de manitol, indução de coma barbitúrico e avaliação da equipe de neurocirurgia para discussão de craniectomia descompressiva.

• Aumento da fração inspirada de oxigênio na ventilação mecânica, transfusão de 1 concentrado de hemácias, aprofundar sedação e indução de hipotermia.

Paciente, 38 anos, peso ideal 65 Kg, internado na UTI há 22 dias por pneumonia comunitária grave complicada com síndrome do desconforto respiratório agudo. Está incubado desde a admissão, mas evolui bem nos últimos dias. Mantém PA 120x84mmHg, sem necessidade de droga vasoativa há 6 dias. Hoje se encontra no modo assisto-controlado por pressão, P 12 PEEP 5 (cm de água) VC 500ml, FiO2 30%. A gasometria mostra PH 7,49 pCO2 20mmHg Bic 15mEq/l. Assinale a correta:

• É necessário corrigir a alcalose respiratória inicialmente, antes de pensar-se no desmame.

• Colocar no tubo T intercalando com períodos de ventilação controlada.

• Deve ser reduzida a sedação e passar para o modo pressão de suporte.

• Deve-se aumentar a FiO2 para 40%, intensificar a sedação e aumentar a PEEP.

Paciente 60 anos, masculino, 70 kg de peso ideal, internado na UTI por edema agudo de pulmão e insuficiência respiratória. Está intubado, em ventilação mecânica assisto-controlada, pressão controlada, com FiO₂=50%, PEEP=8 cmH₂O, pressão inspiratória (PI)=18 cmH₂O, volume corrente (VC)=380 ml, frequência respiratória (FR)=20 ipm. A gasimetria arterial revela pH=7,14, pO₂=90 mmHg, pCO₂=30 mmHg, HCO₃^-=12 mEq/l. O melhora ajuste do ventilador para a gasometria é:

• Aumentar a FR para 30 ipm

• Aumentar a FiO2 até pO2=100-110 mmHg

• Aumentar o PEEP até pO2=120-140 mmHg

• Aumentar a PI até pCO2=24-28 mmHg

Homem 60 anos, usuário de enalapril, furosemida e atenolol, no primeiro dia pós-operatório de colecistectomia evolui com quadro de confusão mental, cefaleia, mal-estar, náuseas e vômitos associados a achado laboratorial de sódio sérico de 120 mEq/L, com osmolaridade sérica (verificada por osmômetro) de 256 mOsm/Kg. Exame físico não evidencia edema periférico, ascite ou evidências de derrame pleural. PA = 110/74 mmHg; FC = 80 bpm; FR = 16 irpm; T = 36,8° C. A alternativa que respectivamente mostra (1) o diagnóstico mais provável, (2) a solução que deverá ser utilizada na correção do distúrbio, e (3) a variação absoluta na concentração sérica de sódio do paciente decorrente da terapêutica indicada num período de 24 horas é:

• Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH); SF 3%; 10 mEq.

• Síndrome cerebral perdedora de sal; SF 0,9%; 10 mEq. SIADH; SF 7%; 20 mEq.

• SIADH; SF 0,45%; 10 mEq.

• Síndrome cerebral perdedora de sal; SF 3%, 10 mEq.

Aponte abaixo a opção que inclui os parâmetros que devem ser considerados na busca ativa do paciente apto a realizar Teste de Respiração Espontânea.

• Nível de consciência que demonstre capacidade de defesa das vias aéreas, estabilidade hemodinâmica, Índice de Ventilação Superficial Rápida < 105 resp/.L, PEEP entre 5-7 cm H2O, melhora funcional (PaO2/FiO2 > 200).

• Nível de consciência com Glasgow 8, ausência de vasopressores, Índice de Ventilação Superficial Rápida > 105 resp/L, PEEP menor que 5 cm H2O, melhora funcional (PaO2/FiO2 > 150).

• Nível de consciência com Glasgow de pelo menos 14, estabilidade hemodinâmica indicada pela PAM>80 mmHg, Índice de Ventilação Superficial Rápida < 105 resp/L, PEEP entre 7-8 cm H2O, melhora funcional (PaO2/FiO2 > 250).

• Nível de consciência que defenda vias aéreas, Índice de Tobin > 105 resp/L, PEEP de 5 cm H2O, melhora funcional (PaO2/FiO2 > 250).