Documentación Clínica y Historia Clínica

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¿Qué es la documentación clínica?

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Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

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¿Cuáles son las funciones de la historia clínica?

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1. Asistencial: atención de calidad. 2. Docente: facilita la formación. 3. Investigación: proporciona datos para estudios. 4. Gestión sanitaria: evalúa la calidad de atención. 5. Jurídico-legal: muestra el desarrollo de la atención.

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¿Cuál es la importancia de la historia clínica (HC)?

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Permite a los profesionales contar con los datos del paciente, agrupar documentos en un mismo espacio y es un elemento probatorio en juicios por responsabilidad profesional.

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¿Cuáles son los requisitos de la historia clínica?

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Única, integrada, acumulativa, identificada, normalizada, ordenada, secuencial, conservable y recuperable.

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¿Qué es la historia clínica hospitalaria (HCH)?

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Es la más compleja, recoge gran cantidad de información generada en la atención especializada del paciente.

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¿Qué documentos suelen incluirse en la HCH?

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Hoja clínico-estadística, consentimiento informado, informe de anestesia, informe de urgencia, informe quirúrgico, entre otros.

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¿Qué es el consentimiento informado?

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Es la conformidad libre y consciente de un paciente para realizar una actuación que afecta su salud, tras recibir la información adecuada.

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¿Qué es la historia clínica en atención primaria (HCAP)?

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Es diferente a la HCH, orientada por problemas de salud y debe reflejar la atención continuada y actividades de prevención.

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¿Cuáles son las características de la HCAP?

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Orientada por problemas de salud, atención continuada, y actividades de prevención y promoción de la salud.

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¿Qué es la historia clínica electrónica (HCE)?

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Es un formato más común que permite compartir información y tiene características de seguridad y confidencialidad.