¿Qué es la documentación clínica?
Documentación Clínica y Historia Clínica
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Tamara Romero
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Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
2.
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¿Cuáles son las funciones de la historia clínica?
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1. Asistencial: atención de calidad. 2. Docente: facilita la formación. 3. Investigación: proporciona datos para estudios. 4. Gestión sanitaria: evalúa la calidad de atención. 5. Jurídico-legal: muestra el desarrollo de la atención.
3.
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¿Cuál es la importancia de la historia clínica (HC)?
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Permite a los profesionales contar con los datos del paciente, agrupar documentos en un mismo espacio y es un elemento probatorio en juicios por responsabilidad profesional.
4.
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¿Cuáles son los requisitos de la historia clínica?
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Única, integrada, acumulativa, identificada, normalizada, ordenada, secuencial, conservable y recuperable.
5.
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¿Qué es la historia clínica hospitalaria (HCH)?
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Es la más compleja, recoge gran cantidad de información generada en la atención especializada del paciente.
6.
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¿Qué documentos suelen incluirse en la HCH?
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Hoja clínico-estadística, consentimiento informado, informe de anestesia, informe de urgencia, informe quirúrgico, entre otros.
7.
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¿Qué es el consentimiento informado?
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Es la conformidad libre y consciente de un paciente para realizar una actuación que afecta su salud, tras recibir la información adecuada.
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